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1. 現在の引受保険会社（必須） 2. 現在の引受保険会社（その他の場合）

3. 現在のノンフリート等級（必須） 4. 現在の保険期間（必須） 5. 現在の保険の満期日（必須）

6. 現在の保険の事故件数（必須） 7. 事故アリの場合直近の事故発生年月（必須） 9. 事故あり係数適用期間（必須）

8. 事故アリの場合事故状況（必須）

メーカー名（例：アルファロメオ）（必須）モデル名（例：ジュリエッタスパイダー）（必須）

仕様（例：ヴェローチェ）（必須）製造国（輸入車の場合）（必須）

製造年（西暦YYYY年）（必須）排気量（cc）（必須）

型式（必須）ハンドルの位置（必須）

購入年月（西暦YYYY年/MM月頃）（必須）年間走行距離（km）（必須）

現在の積算走行距離（km）（必須）用途・使用目的（週に5日または月に15日以上使用される目的を選択してください。）（必須）

家族内最若年運転者生年月日（西暦YYYY年/MM月/DD日）（本人と異なる場合記入。「家族」にはご本人、配偶者および同居の親族を含みます。）（必須）車庫所在地（必須）

車庫の所有者（必須）車庫の構造（必須）

車両保険希望保険金額（万円）（必須）車両保険金額の根拠（必須）

お車は改造を行っていますか？（必須）もし改造している場合、詳細をご記入ください。なお、改造の内容によっては、お引き受けができない場合がありますので、ご了承ください。

ご家庭内のお車の所有台数（当該車を含みます。）（必須）